Пневмония при гриппе: почему развивается осложнение и как его лечить

Пневмония (воспаление легких) — частое и грозное последствие, возникающее на фоне гриппа. Доля пневмоний в структуре всех гриппозных осложнений составляет 65%¹. Это опасное заболевание: исход не всегда благоприятный даже с учетом лечения эффективными современными препаратами. Успокаивает только то, что видов пневмоний при гриппе – два – собственно вирусная гриппозная пневмония, и она невероятно опасна, хотя и встречается реже, и бактериальная, которая хотя и представляет меньшую угрозу, но встречается гораздо чаще, и для пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями и пожилых может также нести угрозу жизни. Рассказываем, почему развивается бактериальная пневмония при гриппе, какие виды самые опасные, как лечить заболевание.

Что такое пневмония

Пневмония — это инфекционное воспаление всех легочных тканей: паренхимы, состоящей из альвеол (пузырьков, в которых осуществляется газообмен крови), и интерстициальной (соединительной) ткани.

Наиболее распространенные возбудители пневмонии — пневмококки, на втором месте стафилококки, на третьем — грамотрицательные бактерии (палочки Фридлендера, гемофильная, энтерококки) и микоплазмы². Вирусные и грибковые пневмонии встречаются гораздо реже.

Опасность для человека

Пневмония — потенциально опасная для здоровья и жизни болезнь. В мировой структуре смертности она занимает четвертое место после ишемической болезни сердца, инсультов, ХОБЛ (хронической обструктивной болезни лёгких), и здесь нужно сделать акцент, что большинство погибших от пневмонии пациентов – пожилые люди с хроническими заболеваниям³.

В альвеолах легких кровь, прибывающая туда по артериальным сосудам, насыщается кислородом, поступающим на вдохе, и отдает углекислый газ, который удаляется из организма на выдохе.

При пневмонии альвеолы наполняются жидкостью — воспалительным экссудатом, просачивающимся сквозь стенки капилляров. Нормальные процессы нарушаются, а альвеолы перестают выполнять свою функцию.

Незначительное поражение не несет тяжелых последствий. Но когда поражается большая часть альвеол, развивается угрожающее жизни состояние — дыхательная недостаточность. Это значит, что организм не получает достаточного количества кислорода, без которого гибнут любые  клетки.

В первую очередь кислородное голодание ощущают ткани, работающие максимально интенсивно. Кровоток в организме перераспределяется с целью максимально обеспечить кислородом головной мозг, наиболее чувствительный к его недостатку. Но при прогрессировании дыхательной недостаточности гибнут и клетки центральной нервной системы.

Осложнения пневмоний

Тяжелые пневмонии нередко осложняются инвалидизирующими и жизнеугрожающими состояниями. Распространенные осложнения пневмоний, вызванных гриппом, представлены в таблице.

Таблица 1. Частые осложнения пневмоний при гриппозной инфекции ^4,5,6

Заболевание (состояние)	Характеристика		При каких видах пневмонии встречается чаще
Осложнения, приводящие к ухудшению качества жизни (временно или пожизненно)
Деструкция легочной ткани		В легочной ткани в результате гнойного расплавления образуются полости.	Бактериальные
Плеврит, в том числе гнойный (эмпиема плевры).		Вокруг легких воспаляется серозная оболочка.
Острая почечная недостаточность (ОПН)		Внезапно возникает расстройство почечной функции.	Вирусные
Осложнения, часто приводящие к смерти
Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (ОРДСВ)		Неотложное состояние — двусторонний отек легких влекущий выраженное нарушение газообмена, гипоксемию. Уровень летальности — до 60%.	Вирусные
Отек и набухание головного мозга (ОНМ)		В процессе жизнедеятельности вируса гриппа в кровь выделяются токсины, повышающие проницаемость сосудов. Из них просачивается жидкость, которая пропитывает мозговые ткани. Под давлением ликвора и черепных костей нервные ткани быстро погибают. Осложнение приводит к смерти в 80% случаев.	Вирусные
Острая дыхательная недостаточность (ОДН)		Стремительно нарастает кислородное голодание на фоне недостаточности дыхательной функции. Летальность — до 100%	И вирусные, и бактериальные
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)		Образуются многочисленные микротромбы, что влечет нарушение микроциркуляции внутренних органов с последующей полиорганной недостаточностью. Развивается на фоне повреждения стенок сосудов, сепсиса. Смертность — до 50%.	И вирусные, и бактериальные
Инфекционно-токсический шок		Вызывается попаданием в кровоток большого количества токсинов микроорганизмов. Характеризуется нарушением функций нескольких жизненно важных органов и систем (полиорганная недостаточность, ДВС-синдром). Летальность достигает 60% при заболевании, обусловленном грамположительной флорой, 80–90% — грамотрицательной.	Бактериальные

При каких типах вируса гриппа чаще развивается пневмония

Пневмонией может осложниться гриппозная инфекция, вызванная возбудителем любого типа⁷. Однако гораздо чаще к такому осложнению приводит заражение вирусами гриппа типа A. Чаще это вторичное бактериальное воспаление легких. Но есть штаммы, которые чаще всего осложняются самой опасной — вирусной пневмонией. Это птичий (A/H5N1)⁸ и свиной (A/H1N1) грипп⁹. Птичий грипп протекает наиболее тяжело, но он не передается среди людей (заразиться можно только от больных птиц и далеко не во всех случаях контакта с ними)⁸. Зато «свиной» грипп в 2009 году вызвал настоящую пандемию, и он крайне опасен.

Почему после гриппа может развиться пневмония

Пневмония может возникнуть в течение острой респираторной инфекции и после нее. Часто это происходит из-за активации бактериальной флоры, реже — когда вирусная инфекция распространяется за пределы бронхов, переходя на легочную ткань. Разберемся, как развиваются разные типы заболеваний.

Первичная вирусная пневмония

Вирусную пневмонию при гриппе часто считают не осложнением, а продолжением инфекции. Гриппозное воспаление чаще всего ограничивается трахеей и бронхами, но при неблагоприятных условиях может затронуть легкие. Вирус разрушает мерцательный эпителий нижних дыхательных путей ослабляет местную защиту. Поврежденная слизистая оболочка не способна нормально очищать дыхательные пути, поскольку нарушается ее моторика, ухудшается качество слизи. Так возбудителю инфекции открывается путь к легким.

В ответ на поражение вирусом возникает системный воспалительный ответ. Это гиперреакция иммунной системы на развитие инфекции. В этом случае иммунные клетки вырабатывают медиаторы воспаления не только в очаге инфекции, но и в здоровых органах. Это приводит изменениям нейроэндокринного контроля деятельности большинства органов и систем. При гриппозной вирусной пневмонии форменные элементы крови проникают из сосудов в просвет альвеол и заполняют их, прекращая воздухообмен в пораженной части легкого. Образовавшаяся мокрота эвакуируется из альвеол при кашле и имеет ржавый оттенок из-за разрушившихся в просвете альвеол попавших туда эритроцитов крови.

Вторичная бактериальная пневмония

Среди вторичных бактериальных пневмоний условно выделяют две группы:

1. Вторичные — вирусно-бактериальные. Возникают, когда бактерии атакуют клетки легочной паренхимы и соединительной ткани, уже пораженные вирусом. Болезнь отличается особенно тяжёлым течением, нередко осложняется.
2. Третичные — бактериальные. Инфекция развивается без непосредственного участия вируса (повреждения им легочной паренхимы).

Часто бактериальная пневмония развивается на фоне ослабления иммунной реакции и местной защиты из-за гриппозной инфекции. Это приводит к росту колоний безопасной для здорового человека условно-патогенной флоры и беспрепятственному проникновению в легочные ткани.

Исследования подтверждают, что для предупреждения развития осложнений бактериальной природы могут быть использованы препараты на основе энисамия йодида¹⁰. Это активное вещество входит в состав противовирусного препарата с доказанной эффективностью против гриппа — Нобазита® Форте (МНН энисамия йодид). В ходе исследования, проведенного в НИИ гриппа им. А. А. Смородинцева, было установлено, что на фоне приема энисамия йодида в 4 раза снижается число осложнений, требующих приема антибиотиков^12.

Тяжесть течения гриппа во многом определяется параметрами избыточной воспалительной реакции.¹⁰ Противовоспалительная активность препарата Нобазит® Форте является перспективной фармакологической опцией при лечении гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций.

Группы риска

Пневмония как осложнение гриппа чаще возникает у детей до 5 лет и пожилых людей старше 65 лет, беременных женщин (в основном в последнем триместре). Также в группе риска лица со следующими патологиями:

●        хроническими болезнями легких — ХОБЛ, бронхиальной астмой;

●        обменными нарушениями — сахарным диабетом, ожирением;

●        хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени;

●        злокачественными опухолями любой локализации;

●        алкоголизмом.

Осложнения, в том числе легочные, гораздо чаще развиваются на фоне гриппа типа A. Существуют подтипы возбудителя этой инфекции, которые вызывают вирусную пневмонию преимущественно у молодых, здоровых людей (например, штаммы «свиного гриппа» H1N1).

Симптомы развития осложнения

Основные симптомы пневмонии:

●        повышение температуры;

●        кашель;

●        боль в грудной клетке;

●        слабость, быстрая утомляемость при незначительных нагрузках;

●        ощущение нехватки воздуха, одышка.

Каждая форма пневмонии имеет отличительные признаки. Подробнее они описаны в таблице.

Таблица 2. Сравнительная характеристика симптомов разных типов пневмонии при гриппе.

Признак	Первичная пневмония	Вторичная пневмония	Третичная пневмония
Сроки появления симптомов	С первых дней гриппозной инфекции	До четырех суток с момента первых признаков гриппозного воспаления дыхательных путей	От трех дней до двух недель после первых респираторных симптомов гриппа. Часто внезапное начало: перед появлением осложнения у 65% больных отмечается период выздоровления, а некоторые успевают выйти на работу. У оставшейся части пациентов симптомы пневмонии плавно присоединяются к гриппозным или проявляются после кратковременного улучшения состояния
Температура тела	Лихорадка, сохраняющаяся более трех дней с начала проявлений гриппа	Лихорадка, сохраняющаяся более трех дней с начала проявлений гриппа	Лихорадка с ознобом на фоне гриппа или после выздоровления
Кашель	Сухой, приступообразный. Позднее отделяется небольшое количество ржавой мокроты.	Влажный, с гнойной или кровянистой мокротой	Влажный, с гнойной мокротой. Иногда кровохарканье.
Нарушение дыхания	Учащенное дыхание (тахипноэ), нарастающая одышка, синюшность кожи и слизистых (цианоз).	Тахипноэ, тягостная (с ощущением нехватки воздуха, страха) одышка, цианоз.	Одышка от незначительной до выраженной — во многом зависит от возбудителя присоединившейся инфекции, общего состояния здоровья.
Другие	Тяжелое течение. Признаки снижения артериального давления — слабость, головокружение, тошнота, резкий упадок сил, ослабление мышечного тонуса. Иногда сильное возбуждение.		Слабость, боли в груди. Тяжесть течения зависит от вида инфекции. Так, стафилококковая пневмония втрое чаще сопровождается тяжелой симптоматикой, чем пневмококковая.4

Диагностика

Сначала пациента осматривает врач-терапевт: прослушивает легкие, измеряет артериальное давление, частоту пульса и дыхательных движений. Другие обязательные исследования:

●        рентген органов грудной клетки в двух проекциях;

●        пульсоксиметрия;

●        анализы крови — общий, биохимический, ГАК (газы артериальной крови);

●        электрокардиография (ЭКГ);

●        определение возбудителя инфекции микробиологическим методом и ПЦР — на анализ берут мокроту, мазок из ротоглотки, кровь.

Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования: компьютерная томография, бронхоскопия, УЗИ грудной полости, забор и анализ плевральной жидкости.

Лечение

В терапии пневмоний, развившихся на фоне гриппа, применяют противовирусные препараты (ингибиторы нейраминидазы). В случае присоединения бактериальной инфекции назначают комбинации антибиотиков следующих классов:

●        цефалоспорины (3-го поколения);

●        фторхинолоны;

●        бета-лактамные пенициллины;

●        макролиды.

К антибактериальной терапии приступают немедленно — задержка существенно ухудшает прогноз. Лечение продолжается в среднем 14 дней. Если пациент в сознании и может глотать, антибиотики назначают в лекарственных формах для приема внутрь, если препарат имеет такой вариант выпуска. Если состояние пациента тяжелое или антибиотик выпускается только в растворе для инъекций, его могут вводить внутримышечно или даже внутривенно, через капельницу.

Жизнеугрожающие осложнения лечат в отделении реанимации и интенсивной терапии: стабилизируют водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, применяют оксигенацию. В тяжелых случаях может потребоваться искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Меры профилактики

Самый надежный способ профилактики — вакцинация от гриппа. Кроме противогриппозных, существуют вакцины от пневмококковой пневмонии. Вакцинопрофилактика показана всем, но в первую очередь — представителям группы риска.

Не забывайте и об общих мерах профилактики:

●        укрепляйте иммунитет — пейте противопростудные витаминные комплексы;

●        не переохлаждайтесь;

●        постарайтесь исключить сильные переживания, психоэмоциональный стресс;

●        при гриппе проветривайте помещение и соблюдайте постельный режим — любые физические и умственные нагрузки повышают риск развития пневмонии.

Коротко о главном

➢     Пневмония — опасное и самое частое осложнение гриппа.

➢     Поражение легких может вызвать как сам вирус гриппа, так и присоединившаяся бактериальная инфекция.

➢     Вирусная пневмония встречается реже, но несет наибольшую угрозу жизни.

➢     Основные симптомы развития осложнения — длительная или возникающая повторно лихорадка, одышка, изнуряющая слабость, примесь гноя и крови в мокроте.

➢     Пневмонию лечат противогриппозными и антибактериальными препаратами. Антибиотики врач назначает по симптомам и результатам бактериального посева, ПЦР.

➢     Надежный способ избежать осложнения — вакцинация от гриппа и пневмококковой пневмонии.

¹ Сергеева И.В., Демко И.В, Корчагин Е.Е. Внебольничные пневмонии на фоне пандемического гриппа // Лечащий врач – №6, 2017 – 2017.

² Александрова М.А., Яковлев С.В. Пневмония как осложнение гриппа // РМЖ – №2, 2006.

³ 10 ведущих причин смерти в мире // сайт Всемирной организации здравоохранения – https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death

⁴ Сергеева И.В., Демко И.В, Корчагин Е.Е. Внебольничные пневмонии на фоне пандемического гриппа // Лечащий врач – №6, 2017 – 2017 – https://www.lvrach.ru/2017/06/15436743

⁵ Инфекционно-токсический шок при пневмонии / Кузьмичёв Д.Е. [и другие авторы] // Проблемы экспертизы в медицине – №2-3 (54-55), 2014.

⁶ Батюшин М.М. ДВС-синдром в клинике внутренних болезней: лекция // Ростовский государственный медицинский университет – 2020.

⁷ Зайцев А. А., Синопальников А. И. Рациональная фармакотерапия острых респираторных вирусных инфекций //Consilium medicum. – 2008. – Т. 10. – №. 10. – С. 80-6. https://omnidoctor.ru/upload/iblock/91f/91f776b3d98b6a775418bcb611066924.pdf

⁸ Баканов И. С. Современные проблемы вируса гриппа птиц //Военная медицина. – 2007. – №. 4. – С. 85-87. https://www.bsmu.by/upload/docs/militarymedicine/a9b1b29c540c91f9c09bd74c88984f9b.pdf

⁹ Щелканов М. Ю., Колобухина Л. В., Львов Д. К. Грипп: история, клиника, патогенез //Лечащий врач. – 2011. – №. 10. – С. 33-38. https://www.lvrach.ru/2011/10/15435275

¹⁰ Зырянов С. К. и др. Фармакотерапия острых респираторных инфекций, вызванных вирусами гриппа //Терапевтический архив. – 2021. – Т. 93. – №. 1. – С. 114-124. 

¹¹ Лиознов Д.А., Карнаухова Е.Ю., Зубкова Т.Г., Шахланская Е.В., Оценка эффективности схемы лечения ОРВИ, включающей этиотропную (энисамия йодид) и симптоматическую терапию // Терапевтический архив №3 – 2020 г.

¹² Зырянов С.К., Бутранова О.И., Гайдай Д.С., Крышень К.Л., Фармакотерапия острых респираторных инфекций, вызванных вирусами гриппа // Терапевтический архив №1 – 2021 г.

¹³ Сергеева И.В.,. Демко И.В, Корчагин Е.Е. Внебольничные пневмонии на фоне пандемического гриппа // Лечащий врач – №6, 2017 – 2017 – https://www.lvrach.ru/2017/06/15436743