ОРВИ: клинические рекомендации РФ у взрослых в 2023 году

Основа успешной борьбы с любой болезнью — успешная диагностика и адекватное лечение. Для этого врачебные сообщества разрабатывают клинические рекомендации, включающие всю информацию о заболевании или патологии, необходимую практикующему врачу. Чтобы документ не утратил актуальность, его периодически обновляют. Рассмотрим клинические рекомендации о лечении ОРВИ у взрослых, и разберемся, что представляют собой острые вирусные респираторные инфекции и как их диагностировать, лечить, предотвращать в 2022 году.¹

Что такое «клинические рекомендации»

Чтобы получить новую информацию, проанализировать ее достоверность, изучению научных статей нужно посвятить немало времени, которого терапевтам и узким специалистам поликлиник и больниц зачастую не хватает. Клинические рекомендации — руководство для врачей, где кратко изложены основные принципы лечения, диагностики и профилактики болезни, согласно результатам последних исследований.

В 2022 году ведущие специалисты страны по направлениям – терапия, пульмонология, инфекционные болезни включили препарат Нобазит^® Форте (энисамия йодид, 500 мг) в новые клинические рекомендации Минздрава РФ по лечению острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у взрослых.²

Особая ценность рекомендаций — научный подход. Врач может оценить полезность каждой рекомендации, касающейся диагностики, лечения, профилактики заболевания, с точки зрения доказательной медицины. Для оценки есть критерии:

●     Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в эффективности предложенного метода.

●     Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в действенности и безопасности метода («лечение не нанесет большего вреда, чем сама болезнь»).

Эти уровни отражены по специальным шкалам. Определить, что означает их буквенное или цифровое обозначение, помогут таблицы.

Таблица 1. Шкала оценки уровня достоверности доказательств

УДД	Что означает
1	Самая высокая степень достоверности — базируется на результатах многочисленных регулярных исследований, проведенных в соответствии со всеми правилами доказательной медицины.
2	Устанавливается по результатам отдельных сравнительных исследований, проведенных по правилам.
3	При сравнительных исследованиях эффективности были учтены не все правила, обеспечивающие достоверность.
4	Основывается на данных несравнительных исследований или описаниях отдельных клинических случаев.
5	Минимальная степень достоверности — по субъективному экспертному мнению или теоретическому обоснованию принципа действия.

Таблица 2. Шкала оценки уровня убедительности рекомендаций

УУР	Что означает
A	Сильная рекомендация — все исходы значимы, исследования высококачественны, их результаты согласованы.
B	Условная — часть исходов не значима, не все исследования проведены с надлежащим уровнем качества и согласованы по полученным данным.
C	Слабая — все исходы незначительны, исследования некачественны, выводы несогласованны.

Клиническое руководство — результат совместной работы членов некоммерческих медицинских сообществ, поэтому коррупция и представление интересов бизнеса фармакологических и иных компани исключеный. Так, рекомендации по ОРВИ у взрослых разработаны российскими общественными научными организациями — партнерством инфекционистов и сообществом терапевтов. Если ранее документ носил лишь рекомендательный характер, то с начала 2022 года каждый врач, практикующий в России, обязан исполнять изложенные в нем наставления (согласно закону 489-ФЗ от 25.12.2018).

Краткая информация о заболевании

Чтобы эффективно лечить и предотвращать болезнь, нужно знать, почему и как она возникает, развивается, к каким осложнениям может привести.

Определение

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа заболеваний, вызванных вирусами и поражающих дыхательные пути (чаще всего верхние — носовую полость, рото- и носоглотку).

С симптомами ОРВИ — насморком, кашлем, повышением температуры, недомоганием — знаком практически каждый. Многие болеют простудными заболеваниями хотя бы один раз в год. Чаще всего пациенты переносят ОРВИ без негативных последствий, но относиться к ним легкомысленно нельзя.

Если игнорировать меры профилактики и лечение, эти инфекции могут привести к тяжелым, и даже смертельным осложнениям.

Причины и механизм развития ОРВИ — этиология и патогенез

Существуют неспецифические и специфические возбудители ОРВИ. В клинических рекомендациях «ОРВИ у взрослых» изложена информация только о неспецифических вирусных инфекциях.

К ОРВИ приводит заражение одним или несколькими вирусами, представителями ряда семейств, среди которых:

●        Коронавирусы — четыре типа: Human Coronavirus OC43, 229E, NL63, HKUI.

●        Аденовирусы — Human mastadenovirus трех видов: A, B, C.

●        Пневмовирусы — респираторно-синцитиальный (Human Respiratory syncytial virus) и человеческий метапневмовирус (Human Metapneumovirus).

●        Пикорнавирусы — три типа риновирусов (Rhinovirus): A, B, C.

Все перечисленные вирусы относятся к РНК-содержащим (за исключением аденовирусов, генетическую информацию которых несет ДНК) и поражают людей любого возраста. Существует еще один ДНК-содержащий возбудитель ОРВИ, относящийся к семейству парвовирусов (Human bocavirus) — бокавирус человека, но к нему восприимчивы только дети.

Вирусы — микроорганизмы, не способные к жизнедеятельности и воспроизведению себе подобных (репликации) вне клеток хозяина. Для активации и поддержки обменных процессов им нужен белоксинтезирующий аппарат клетки. В окружающей среде они существуют в виде «спящих» вирусных частиц — вирионов — и активизируются только в организме хозяина (например, в человеческом организме).

Вирионы ОРВИ попадают в организм через верхние дыхательные пути, прикрепляются к поверхности клеток, выстилающих их слизистые оболочки (процесс прикрепления называют адгезией), затем проникают во внутриклеточное пространство. Только после этого вирус «просыпается» - начинает жить и размножаться.

Основные этапы патологического механизма ОРВИ:

1. Адгезия вируса, слияние с живой клеткой и репликация. На этой стадии инфекции противостоит неспецифический иммунитет и другие факторы местной защиты. Вирионы обволакиваются слизью, а движущиеся реснички носового, трахеального, бронхиального эпителия выводят их наружу. Антитела IgA препятствуют прикреплению и размножению инфекционного агента, способствуют разрушению вирусных частиц, усиливают фагоцитоз — поглощение пораженных клеток-мишеней клетками иммунной системы. Дальнейший сценарий зависит от эффективности местной защиты: вирус разрушается и элиминируется (выводится из организма) или, при несостоятельности иммунитета, наступает вторая стадия патогенеза.
   
   
2. Развитие общей интоксикации и воспаления слизистых дыхательных путей. В тканях вокруг пораженных вирусом клеток нарушается обмен, накапливаются провоспалительные цитокины, ферменты, активные радикалы кислорода, формируется отек. Поскольку ряд этих веществ обладает токсическим действием, кроме воспалительного процесса развивается интоксикация организма (лихорадка, головная боль, слабость, боль в мышцах). Далее в борьбу с инфекцией вступают силы специфического иммунитета, опознающие белки конкретного патогена — B-лимфоциты, T-киллеры, антитела IgM. Они уничтожают зараженные клетки. Это усугубляет интоксикацию, поскольку в кровь выделяются продукты клеточного распада. Разрушение клеток реснитчатого эпителия снижает местную сопротивляемость вирусу и способствует его дальнейшему распространению. В зависимости от вида вируса один из синдромов (интоксикационный или местновоспалительный) может выражаться сильнее.
   
   
3. Регресс инфекционного процесса, формирование специфического долгосрочного иммунитета. Под воздействием факторов специфической иммунной защиты вирусные частицы выводятся из организма. Стихают симптомы интоксикации, пораженные ткани восстанавливаются. B-лимфоциты синтезируют антитела класса IgG, обеспечивающие устойчивость организма к перенесенной инфекции некоторое время после выздоровления.

Иногда в патологический процесс вовлекаются шейные лимфатические узлы, а при некоторых инфекциях — печень и селезенка. Это сопровождается их увеличением. Иммунная система может неадекватно реагировать на вирусные белки, иммунные комплексы («антиген-антитело») или лекарственные препараты — в этих случаях появляются кожные высыпания (экзантема).

Активные вирусы ОРВИ вырабатывают вещества, ослабляющие функцию иммунной системы. Это может привести к развитию вторичной бактериальной (или иной невирусной — паразитарной, грибковой) инфекции.

Пути передачи и уровень заболеваемости — эпидемиология

ОРВИ встречается чаще всех других инфекций. Вот основная статистика по этой группе заболеваний:

●        ОРВИ (включая грипп) каждый год переносит более 30 млн человек в России.

●        Взрослый россиянин в среднем болеет простудными заболеваниями 2–4 раза в год, а ребенок 6–9 раз.

●        Острыми респираторными инфекциями спровоцировано примерно 80% случаев бронхиальной астмы и 20–60% ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких).

●        30–50% всех внебольничных пневмоний связано с ОРВИ.

●        Эти инфекции ежегодно уносят порядка 3,9 млн жизней во всем мире.

●        Экономический урон от вирусных инфекций дыхательных путей в России составляет 40 млрд рублей. Это 80% от ущерба всех прочих инфекционных болезней.

Эти показатели приблизительны: когда люди переносят болезнь «на ногах» или лечатся дома без обращения к врачу — такие случаи не регистрируются. Кроме того, статистические погрешности связаны с некачественной диагностикой: за ОРВИ нередко принимают заболевания аллергической и иной природы.

Наибольшая заболеваемость острыми респираторными инфекциями отмечается в холодное время года — с начала осени до конца весны (сентябрь–май). ОРВИ циркулируют преимущественно среди людей. Их основной источник — малосимптомные больные, а также здоровые вирусоносители. Главный путь передачи инфекции — воздушно-капельный (аэрозольный). В некоторых случаях заражение возможно контактно-бытовым или фекально-оральным способом.

25–40% всех ОРВИ вызваны рино- и коронавирусами человека, возбудителями парагриппа. В некоторых случаях к заболеванию приводит заражение вирусами разных семейств (микстинфекция). Наиболее тяжелое течение и большая часть смертельных исходов приходится на респираторно-синцитиальную, аденовирусную инфекцию, парагрипп.

Особенности кодирования ОРВИ по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ)

В настоящее время все заболевания классифицируют в соответствии с МКБ-10 (документом десятого пересмотра, который начали использовать с конца прошлого века). Болезни дыхательной системы входят в класс с буквенным обозначением «J», включают рубрики J00-06, J20-J22, B34, B97.

J00-06 — перечень острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей (ВДП) той или иной локализации:

●        «00» — острый назофарингит, или насморк.

●        «02» — острый фарингит (воспаление ротоглотки):

o   «02.8» — вызванный другим [кроме стрептококка] уточненным [лабораторно] возбудителем.

o   «02.9» — неуточненный [диагноз устанавливают, если лабораторная идентификация возбудителя не проводилась].

●        «03» — острый тонзиллит (воспаление миндалин лимфоидного кольца глотки):

o   «03.8» — вызванный другим [кроме стрептококка] уточненным возбудителем.

o   «03.9» — неуточненный.

●        «04» – острый ларингит (воспаление гортани) и трахеит (воспалительный процесс слизистых трахеи):

o   «04.0» — острый ларингит.

o   «04.1» — острый трахеит.

o   «04.2» — острый ларинготрахеит [в воспалительный процесс вовлечены обе анатомические зоны].

●        «05» — острый обструктивный ларингит, или круп [воспаление, сопровождающееся спазмом гортани] и эпиглоттит [воспаление надгортанника — опасная патология, не относящаяся к ОРВИ]:

o   «05.0» — острый обструктивный ларингит, или круп.

●        «06» – острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации:

o   «06.0» — острый ларингофарингит.

o   «06.8» — другие инфекции ВДП множественной локализации.

o   «06.9» — острая инфекция ВДП неуточненная.

J20–J22 — острые вирусные инфекции нижних дыхательных путей (НДП): «20» — острый бронхит:

o   «20.0» Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae

o   «20.1» Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

o   «20.2» Острый бронхит, вызванный стрептококком

o   «20.3» Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки

o   «20.4» Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа.

o   «20.5» Острый бронхит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом.

o   «20.6» Острый бронхит, риновирусного происхождения.

o   «20.8» Острый бронхит, другой уточненной природы.

o   «20.9» Острый бронхит, неуточненный.

●        «21» — острый бронхиолит [воспаление мелких ответвлений бронхиального дерева, соединенных с легочными альвеолами]:

o   «21.0» — Острый бронхиолит, вызванный респираторно-синцитиальным вирусом.

o   «21.8» — Острый бронхиолит, вызванный другими уточненными возбудителями.

o   «21.9» — Острый бронхиолит, неуточненный.

●        «22» — Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная

Под кодом «B» перечислены инфекционные болезни, поражающие кожу и слизистые.

Диагноз ОРВИ включает следующие инфекции: «B34» — Вирусная инфекция неуточненной локализации:

o   «34.0» — аденовирусная.

o   «34.1» — энтеровирусная.

o   «34.2» — коронавирусная.

o   «34.3» — парвовирусная.

o   «34.8» — другие вирусные инфекции неуточненной локализации.

o   «34.4» — паповавирусная.

o   «34.9» — неуточненная вирусная.

●        «B97» — Вирусные, уточняющие этиологию болезней, перечисленных в других рубриках:

o   «97.0» — аденовирусная.

o   «97.4» — вызванная респираторно-синцитиальным вирусом.

Классификация заболевания или состояния

ОРВИ классифицируют по особенностям течения, степени тяжести. Такое разделение способствует адекватной диагностике, выбору рационального лечения в каждом конкретном случае.

Острые респираторные заболевания по течению:

●        Типичные — начинающиеся остро, с ярко выраженной симптоматикой.

●        Атипичные — манифестирующие стерто, смазано.

По характеру:

●        Неосложненные.

●        Осложненные — с последствиями негативного воздействия вируса, вторичной бактериальной инфекцией, обострением хронических патологий.

По длительности:

●     Острые — заканчивающиеся выздоровлением через 5–10 дней.

●     Подострые — длящиеся до месяца.

●     Затяжные — продолжающиеся более месяца.

Степени тяжести ОРВИ:

1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.
4. Очень тяжелая.

Группы риска

ОРВИ чаще встречаются у пожилых с хроническими болезнями и маленьких детей с незрелой иммунной системой. В отдельной группе курильщики, у которых ОРВИ часто осложняются бронхитом.

В группе риска по тяжелому течению относятся беременные вне зависимости от срока, а также лица со следующими заболеваниями (патологическими состояниями):

●        хроническими патологиями бронхо-легочной системы — бронхиальной астмой, обструктивной болезнью легких и другими;

●        хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы — гипертонической болезнью, пороком сердца, ишемической болезнью сердца с проявлениями сердечной недостаточности и прочими;

●        сахарным диабетом, ожирением (от второй степени);

●        хроническими почечными патологиями;

●        хроническими заболеваниями печени;

●        врожденными и приобретенными гемоглобинопатиями — серповидноклеточной анемией, талассемией и другими видами гемолитической анемии;

●        неврологическими патологиями — эпилепсией, нейромышечными и нейрокогнитивными расстройствами;

●        врожденными и приобретенными иммунодефицитными состояниями — развившимися вследствие инфицирования ВИЧ, на фоне лечения кортикостероидами, противоопухолевыми препаратами;

●        злокачественными опухолями.

Клиническая картина заболевания

Бессимптомный (инкубационный) период, продолжающийся с момента заражения наиболее распространенными возбудителями ОРВИ до первых проявлений инфекции, составляет от одного дня до двух недель.

Признаки, характерные для острых респираторных инфекций:

●        интоксикационный синдром;

●        катаральный синдром — симптомы воспалительного процесса;

●        лимфоаденопатия;

●        гепато- и спленомегалия — увеличение печени и селезенки.

Интоксикационный и катаральный синдромы — постоянные спутники ОРВИ, лимфоаденопатия встречается реже. Изменения со стороны печени, селезенки характерны для аденовирусной инфекции.

В зависимости от локализации острая респираторная инфекция проявляется по-разному. Особенности различных форм ОРВИ — в таблице.

Таблица 3. Особенности клинических форм при острых респираторных вирусных инфекциях

Локализация	Симптомы	Возбудитель
Ринит	●        Чихание. ●        Выделения из полости носа (ринорея). ●        Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания. Иногда насморк без поражения лежащих ниже дыхательных путей может сопровождаться кашлем. Это связано с раздражением задней стенки ротоглотки стекающей слизью.	●        Риновирус. ●        Вирус парагриппа. ●        Коронавирус человека.
Фарингит	●        Ощущение сухости, першения в горле. ●        Боль при сглатывании. Симптомы часто появляются внезапно.	●        Риновирус. ●        Вирус парагриппа. ●        Коронавирус человека. ●        Аденовирус.
Тонзиллит	●        Интоксикация. ●        Выраженная болезненность при глотании. ●        Покраснение и увеличение структур лимфатического кольца глотки — миндалин, язычка, небных дужек. ●        Рыхлый налет в лакунах.	Чаще воспаление обусловлено стрептококковой (бактериальной) инфекцией, но может быть следствием аденовирусной.
Ларингит	●        «Лающий» сухой кашель. ●        Изменение голоса – осиплость.	Вирус парагриппа.
Трахеит	●        Сухой кашель. ●        Саднящая боль в грудной клетке.	Чаще всего — вирусы гриппа и парагриппа.
Бронхит	●        Кашель — сначала сухой, через несколько дней влажный. Продолжается до двух недель и больше — до одного месяца. ●        Мокрота — чаще слизистая, но с третьей недели может стать зеленоватой из-за примеси фибрина.	●        Коронавирус человека. ●        Респираторно-синцитиальный вирус. ●        Аденовирус. Частые невирусные возбудители бронхита — микоплазмы, хламидии.

Осложнения ОРВИ

Осложнения респираторных инфекций могут быть:

●        Специфическими — исходящими непосредственно из вирусного поражения.

●        Неспецифическими — полученными в результате вторичной невирусной инфекции.

Среди специфических осложнений ОРВИ:

●        Острая дыхательная недостаточность: выраженная одышка, беспокойство больного, синюшность кожи, частое сердцебиение. Осложнение обычно развивается на фоне парагриппозного крупа.

●        РДСВ   (респираторный дистресс-синдром взрослых) — быстро прогрессирующая симптоматика острой дыхательной недостаточности на пике признаков вирусной инфекции. Усиливается одышка (более 30 дыханий в минуту), падает артериальное систолическое давление (ниже 90 мм рт. ст.), беспокойство сменяется апатией. С кашлем выделяется кровянистая мокрота. На фоне синдрома ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания) развивается отек легких.

●        Менингизм — менингеальный синдром, связанный с раздражением оболочек головного мозга. При ОРВИ развивается в результате повышения давления спинномозговой жидкости. Симптомы: выраженная головная боль, повышенная чувствительность (болевая, тактильная, температурная гиперестезия), другие неврологические симптомы.

●        ОНГМ (отек и набухание головного мозга) — сильные головные боли, тошнота и рвота, судороги, артериальная гипертензия, учащенное (позднее - редкое) сердцебиение, дыхательная недостаточность, сначала возбуждение, затем сопор и кома.

●        Инфекционно- токсический шок — лихорадка с последующим падением температуры тела ниже нормы, бледность, «мраморность» кожи (из-за цианотичных пятен), геморрагические высыпания на фоне ДВС-синдрома, падение артериального давления, резкое снижение диуреза (объема выделяемой мочи), нарастающее нарушение сознания.

●        Острая сердечно-сосудистая недостаточность — левожелудочковая недостаточность с отеком легких (часто у пациентов с кардиопатологией, гипертонической болезнью) или сосудистый коллапс, обусловленный инфекционно-токсическим шоком.

Для ОРВИ характерно развитие РДСВ , менингизма, при COVID-19 – острой дыхательной недостаточности. Другие специфические осложнения возникают реже.

Осложнения, вызванные активацией вторичной бактериальной микрофлоры:

●        Острые воспаления ЛОР-органов — синусит, отит. Это наиболее частые бактериальные осложнения ОРВИ. Синусит можно заподозрить, если на седьмой-десятый день болезни не проходит заложенность носа, тяжесть и боль в голове, держится повышенная температура. Без лечения воспалительный процесс быстро переходит в хроническую форму. Симптомы отита — резкая, «стреляющая» боль в ухе и за ушной раковиной (в проекции сосцевидного отростка).

●        Острый бронхит. Может быть как продолжением инфекции, так и осложнением. Его характерный симптом — продолжительный влажный кашель.

●        Воспаление легких (пневмония). Опасное осложнение, проявляющееся длительным сохранением кашля, высокой температуры тела. При аускультации слышны влажные хрипы, хруст (крепитация), ослабление дыхания. При проведении рентгеноскопии можно заметить очаги затенения.

●        Обострение хронических бронхолегочных патологий (бронхиальной астмы, ХОБЛ).

В ходе клинического исследования 2018-2019 гг. на базе НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева было установлено, что на фоне приема энисамия йодида число осложнений, требующих назначения антибиотиков, снижается в 4 раза по сравнению с группой симптоматической терапии.³ Своевременное лечение Нобазитом^® Форте – препаратом этиотропной терапии против гриппа и ОРВИ – может помочь избежать осложненного течения и распространения инфекции на нижние дыхательные пути.

Диагностика

Диагноз ОРВИ ставят по результатам:

●        анализа жалоб и анамнеза;

●        врачебного осмотра (физикального исследования);

●        лабораторных анализов;

●        инструментальной диагностики;

●        консультирования профильных специалистов.

Общий осмотр и беседа с пациентом, изучение истории болезни проводятся всегда, прочие исследования — выборочно. Так, в отдельных случаях показаны консультации узких специалистов:

●        при наличии признаков отита, синусита — отоларинголога;

●        энцефалопатии — невролога;

●        пневмонии — пульмонолога;

●        анемии, коагулопатии (по результатам клинического анализа, коагулограмме, внешним признакам геморрагического синдрома) — гематолога;

●        острой сердечно-сосудистой недостаточности, миокардита — кардиолога;

●        прогрессирующей острой дыхательной недостаточности — анестезиолога-реаниматолога.

Если пациентка беременна — потребуется консультация акушера-гинеколога. Другие методы диагностики — в таблице.

Жалобы и анамнез

В ходе беседы выясняют:

●     Субъективные симптомы (ощущения пациента, жалобы) и факторы, косвенно свидетельствующие об ОРВИ.

●     Принадлежность к группе риска по тяжелому течению и развитию осложнений.

●     Необходимость нестандартного, индивидуального подхода к лечению (например, в случае аллергии на лекарственные препараты).

Более подробная информация — в таблице.

Таблица 4. Жалобы и анамнез.

На что обратить внимание	Комментарий	УУР	УДД
Характерные симптомы	О наличии ОРВИ могут свидетельствовать: ●        Общее ухудшение самочувствия, слабость, повышенная температура, головная боль, плохой аппетит. ●        Боль в горле, насморк, кашель, осиплость, увеличение лимфатических узлов, боль в животе (характерна для аденовирусной инфекции). ●        При тяжелом течении (или выраженной интоксикации) — тошнота и рвота, тахикардия, чувство «перебоев» в сердцебиении. ●        Другие признаки тяжелых ОРВИ — одышка, судороги, потеря сознания.	C	4
Длительность заболевания, возможное наличие факторов, препятствующих своевременному лечению	Факторы, требующие индивидуального подхода, коррекции, привлечения профильных специалистов: ●        Непереносимость ряда лекарственных средств. ●        Неадекватное поведение, нарушение психики. ●        Отказ от лечения. ●        Наличие острого состояния, несущего угрозу жизни.	C	4
Наличие прививки от гриппа	Снижает риск развития этой инфекции.	C	4
Наличие хронических заболеваний и ряда состояний, в том числе физиологических (например, беременность).	Выявление факторов риска к тяжелому течению и развитию осложнений.	C	4
Недавнее нахождение в очаге ОРВИ	С высокой вероятностью положительный диагноз, если сроки контакта совпадают с инкубационным периодом.	C	5
Уровень заболеваемости в месте проживания.	При эпидемическом подъеме вероятна ОРВИ.	C	5
Сезон	Высокая вероятность инфекции зимой, осенью, весной, особенно при повышении заболеваемости.	C	5
Контакты с больными	Свидетельствуют за ОРВИ – особенно в больших рабочих (детских) коллективах в сезон эпидемии	C	5

Физикальное обследование

Всем пациентам с подозрением на ОРВИ проводят общий осмотр для выявления симптомов и возможных осложнений, включающий:

●     осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;

●     пальпацию лимфоузлов;

●     выслушивание легких и сердца с помощью фонендоскопа;

●     измерение кровяного давления, пульса, частоты дыхательных движений.

Далее врач анализирует результаты опроса и осмотра пациента, на их основании выставляет предварительный диагноз и определяет, какие дополнительные методы диагностики могут потребоваться в каждом конкретном случае.

Таблица 5. Физикальное обследование.

На что обратить внимание	Комментарий	УУР	УДД
Кожа и слизистые	Симптомы ОРВИ: ●        Краснота, синюшность, отечность, влажность кожи. ●        Покраснение склер. ●        Покраснение, отечность, рыхлость задней стенки ротоглотки, увеличение миндалин. Перечисленные катаральные симптомы могут свидетельствовать и о первично-бактериальной (часто стрептококковой) инфекции.	C	5
Лимфатические узлы головы и шеи	При ОРВИ лимфоузлы увеличиваются, ощущается болезненность.	C	5
Легкие	Объективные признаки ОРВИ: ●        При пальпации — снижение подвижности грудной клетки, дрожание голоса. ●        При перкукссии — ограничение экскурсии грудной клетки изменение звука (в ходе наблюдения). ●        При аускультации — патологические шумы (в том числе характерные для пневмонии), изменение частоты дыхания.	C	5
Состояние сердца	Аускультация, изменение пульса, кровяного давления — для выявления вероятных осложнений инфекции.	C	5
Анализ симптомов в комплексе	Оценка признаков по отдельности не способствует установлению правильного диагноза, в том числе дифференциальной диагностике ОРВИ с бактериальной инфекцией верхних дыхательных путей.	C	5

Лабораторные и диагностические исследования

Всем пациентам с признаками ОРВИ рекомендуется провести следующие исследования:

1. Общий анализ крови. Помогает в диагностике, позволяет верно оценить степень тяжести, вовремя обнаружить неотложные состояния и осложнения ОРВИ, исключить осложнения, вызванные бактериальной инфекцией.
   
   Так, при вирусных инфекциях чаще всего наблюдается лейкопения или нормоцитоз, повышение доли лимфоцитов и моноцитов в лейкоцитарной формуле. Но могут быть и изменения, более характерные для бактериальной инфекции (лейкоцитоз, ядерный сдвиг нейтрофилов влево, ускоренная СОЭ).
   
   
2. Общий анализ мочи. необходим для выявления нарушения почечной функции.
   При неосложненной инфекции изменений нет. В случае выраженной лихорадки и интоксикации может увеличиться плотность мочи, появится небольшое количество белка, лейкоцитов, цилиндров. Эти изменения носят временный характер и исчезают вместе с признаками интоксикации и по мере нормализации температуры.
   
   
3. ПЦР-тесты на наличие и тип вируса гриппа, на COVID-19 (или экспресс-тест на COVID-19). Исследования проводятся для дифференциальной диагностики гриппозной и новой коронавирусной инфекции с другими ОРВИ для назначения адекватной терапии (в случае гриппа — специфических противогриппозных препаратов).
   
   ПЦР-анализ для точного определения других распространенных возбудителей ОРВИ (парагриппа, аденовируса, риновируса и другие инфекции) проводятся лишь некоторым пациентам. Показания к проведению исследования: тяжелое течение инфекции, пожилой возраст, угроза развития острого респираторного дистресс-синдрома.

Инструментальные диагностические исследования

Выполняются, чтобы выявить осложнения ОРВИ. Всем пациентам с симптомами острой респираторной инфекции проводится пульсоксиметрия. Это быстрый и надежный метод определения наличия и степени дыхательной недостаточности. Позволяет вовремя оказать респираторную поддержку, сохранить жизнь пациенту с этим тяжелым последствием ОРВИ.

По показаниям рекомендуются следующие исследования:

●     Рентген органов грудной клетки — пациентам с признаками бронхита для исключения (подтверждения) возможной пневмонии.

●     Рентген околоносовых синусов — больным с затрудненным носовым дыханием для выявления синусита.

●     Электрокардиография — в случае тяжелого течения ОРВИ (особенно пожилым пациентам) для своевременного выявления аритмии.

Лечение ОРВИ

ОРВИ лечат консервативными методами. Задачи терапии при респираторных инфекциях: предотвратить распространение инфекции и возможных осложнений, достичь полного выздоровления. Для этого используются все виды лечения:

●     Этиотропное — противовирусное, направленное на устранение причины инфекции.

●     Патогенетическое — воздействующее на механизм патологии.

●     Симптоматическое — ослабляющее внешние признаки, облегчающее состояние.

Сюда входит фармакотерапия, лечебно-охранительный режим. Подробнее о каждом из видов лечения расскажут таблицы. Лекарственные средства и методы врач назначает индивидуально.

Таблица 8. Этиотропное лечение ОРВИ.

Лекарственный препарат	Показания	Комментарий	УУР	УДД
Меглюмина акридонацетат	При симптомах ОРВИ.	Индуктор интерферонов. Противопоказан при беременности, грудном вскармливании, непереносимости компонентов таблетки.	B	1
Риамиловир	При симптомах ОРВИ.	Подавляет репликацию вирусов. Не входит в список международных клинических рекомендаций при гриппе. Противопоказан при индивидуальной непереносимости, беременности, грудном вскармливании.	C	1
Умифеновир	При симптомах ОРВИ, особенно при подозрении на COVID-19.	Подавляет репликацию вирусов ОРВИ (in vitro). Противопоказан при непереносимости, в первом триместре беременности.	C	2
Энисамия йодид	При симптомах ОРВИ.	Препятствует проникновению вируса в клетки. Противопоказан при аллергических реакциях, непереносимости компонентов препарата, тяжких органических патологиях почек или печени, беременности, грудном вскармливании.	C	2
Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты	При симптомах ОРВИ, не позднее двух дней с начала заболевания.	Иммуномодулятор, обладает противовоспалительным действием. Противопоказания: аллергия, индивидуальная непереносимость компонентов, беременность, лактация.	C	2
Эргоферон	При симптомах ОРВИ – в виде монотерапии или в комплексе с другими средствами.	Иммуномодулятор, обладает противоаллергическим, противовоспалительным эффектом. Не рекомендуется при некоторых врожденных обменных нарушениях. Безопасность при беременности и лактации не изучена.	C	2
Кагоцел	Не позднее четвертого дня с появления симптомов ОРВИ.	Индуктор интерферонов. Противопоказан при беременности, лактации, индивидуальной непереносимости.	C	3
Тилорон	При симптомах ОРВИ в составе комплексной терапии.	Индуктор интерферонов. Противопоказания – беременность, лактация, возраст до 18 лет, повышенная чувствительность к компонентам.	C	3
Интерферон альфа 2b или Интерферон гамма	В дополнение к комплексной терапии ОРВИ при первых признаках болезни.	Повышает противовирусную активность иммунной системы. Вводится в полость носа. Не входит в список международных клинических рекомендаций при ОРВИ.	C	5

Таблица 9. Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Метод (препарат)	Показания (противопоказания)	Комментарий	УУР	УДД
Раствор натрия хлорида (капли в нос)	Выделения из носа (ринорея)	Разжижает и удаляет слизь, восстанавливает функцию эпителия.	A	1
Меглюмин натрия сукцинат	Среднетяжелая и тяжелая ОРВИ, развитие пневмонии	Инфузионная дезинтоксикационная терапия. Раствор вводится внутривенно капельно в условиях стационара.	C	2
Ренгалин	Сухой, надсадный кашель	Купирует кашлевой синдром	C	2
Базисная (немедикаментозная) терапия	Всем пациентам при ОРВИ любой тяжести.	Обеспечивает лечебно-охранительный режим. Включает: ●     Обильное питье. ●     Диету — постные мясо и рыбу, молочные продукты, овощи и фрукты, соки и компоты. ●     Постельный режим.	C	5
Пероральная дезинтоксикационная терапия	При легкой и среднетяжелой ОРВИ	Снимает симптомы интоксикации. Рекомендуется пить 2-3 л жидкости в сутки: ●     Некрепкий чай с молоком (или медом, или вареньем). ●     Отвар шиповника. ●     Свежевыжатые соки из фруктов и ягод. ●     Минеральная вода (щелочная).	C	5
Местные средства – препараты йода, хлоргексидин, гексетидин, биклотимол, лизоцим с пиридоксином.	При фарингите.	Уменьшают воспаление, снимают боль, предотвращают присоединение бактериальной инфекции. Используются в виде таблеток для рассасывания, ингаляций, полосканий.	C	5
Адреномиметики (капли в нос) – нафазолин, ксилометазолин, оксиметазолин.	Ринит, риносинусит.	Облегчают заложенность носа, восстанавливают проходимость слуховой трубы. Использовать не более пяти дней.	C	5
Муколитические и отхаркивающие средства – амброксол, бромгексин (монопрепараты и комбинированные – с сальбутамолом, гвайфенезином), ацетилцистеин.	Влажный кашель на фоне острого бронхита, обструкции бронхов.	Разжижают мокроту, облегчают ее отхождение.	C	5
Симпатомиметики и другие противокашлевые препараты – бутамират, комбинации с декстрометорфаном	Надсадный, изнуряющий, сухой кашель.	Подавляют кашлевой рефлекс.	C	5
Нестероидные противовоспалительные средства, анилиды, противоревматические препараты – парацетамол, диклофенак, ибупрофен.	Температура тела выше 38˚C, боль в мышцах и суставах.	Снимают боль, жар, уменьшают воспаление. Применяются внутрь или внутримышечно не более одиннадцати дней.	C	5
Антибиотики системного действия	При ОРВИ средней тяжести и тяжелых в случае возникновения тонзиллита и других осложнений, вызванных бактериальной инфекцией	Только после подтверждения бактериальной инфекции лабораторными анализами – ПЦР, микробиологический посев, титры антител в крови.	C	5
Глюкокортикоиды	Тяжелое течение ОРВИ с отеком головного мозга, инфекционно-токсическим шоком	Лечение только в условиях стационара (в ОРИТ).	C	5
Хлоропирамин	При аллергии на лекарственные препараты.	Антигистаминное средство.	C	5
Диазепам	При нарушении сна, судорогах (вызванных лихорадкой), тревожных расстройствах, развитии менингеального синдрома	Вводится внутримышечно или внутривенно.	C	5
Не рекомендуется
Антибиотики системного действия	При любых неосложненных ОРВИ, продолжающихся до 10-14 дней (включая ринит, конъюнктивит, синусит, ларингит, бронхит.	Неэффективны против вирусов.	A	1
Салициловая кислота	При ОРВИ.	Вызывает побочные эффекты – кровоточивость, обострение язвенной болезни.	C	5
Прием муколитических препаратов одновременно с противокашлевыми.	Любой кашель.	Комбинация препаратов может вызвать застой мокроты.	C	5

Когда требуется лечение в стационаре

Больные ОРВИ легкой и средней тяжести, как правило, проходят лечение амбулаторно. Основанием для госпитализации могут стать:

●        Неэффективность амбулаторного лечения у легких и среднетяжелых пациентов.

●        Обеспечение эпидемической безопасности — например, при проживании больного в общежитии.

●        Высокая вероятность неблагоприятного течения инфекции (представители группы риска).

●        Тяжелое течение ОРВИ, возникшие осложнения.

●        Возникновение следующих симптомов: повышение частоты дыхательных движений (более 24 в минуту), снижение сатурации кислорода (менее 95%), очаговые изменения в легких на рентгеновском снимке. В таких случаях требуется срочная госпитализация.

Пациентов с ОРВИ направляют в инфекционное отделение стационара. Экстренная госпитализация (перевод) в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) необходимы при прогрессирующей дыхательной недостаточности (частота дыхания более 30, сатурация менее 90%, артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.), признаки недостаточности функции других органов (например, почек).

Врач пересматривает тактику лечения (в том числе в пользу госпитализации) в следующих случаях:

●        Появление симптомов сердечно-легочной недостаточности — затрудненное дыхание, одышка (в покое или при движении), цианоз, примесь крови в мокроте, боль в груди, низкое артериальное давление.

●        Признаки осложнений со стороны центральной нервной системы — нарушение психики, спутанность сознания или бессознательное состояние, судороги (повторяющиеся эпизоды или постоянные), затрудненное пробуждение, сонливость, выраженная мышечная слабость, парез (паралич).

●        Присоединение бактериальной инфекции, в том числе по внешним признакам — сохранение высокой температуры, симптомов воспаления более трех суток.

●        Проявления сильного обезвоживания — вялость, головокружение, снижение объема выделяемой мочи.

Больного выписывают из стационара при достижении стойкого улучшения состояния: нормализации температуры, показателей общего анализа крови, купирования респираторного воспаления.

Реабилитация

Реабилитация требуется пациентам с тяжелой ОРВИ и ОРВИ средней тяжести, а также осложненной инфекцией. Начинать ее нужно в разгар болезни или в раннем периоде восстановления.

Реабилитационные мероприятия нужно проводить в комплексе. Методы и выбор узкопрофильных специалистов зависят от превалирующих симптомов. Мероприятия проводятся последовательно и непрерывно на всех этапах реабилитации и диспансерного наблюдения.

Физические и умственные нагрузки должны быть адекватными. Их подбирают индивидуально для каждого пациента, чтобы они соответствовали адаптационным возможностям организма. Увеличивать их следует постепенно, для большей эффективности нужно использовать разнообразные методы воздействия.

Эффективность реабилитационных мероприятий следует постоянно контролировать. Для оценки скорости и степени восстановления систем организма (по отдельности и в комплексе) применяются прямые и косвенные методы. Особое внимание уделяется функциям, формирующим специфические умения и навыки в профессиональной деятельности переболевшего.

Профилактика

Существует два вида профилактики инфекционных заболеваний:

1. Специфическая — иммунная, направленная на формирование иммунитета против конкретного инфекционного агента. Сюда входят: активная иммунизация — вакцинация; пассивная — введение антител к возбудителю инфекции (в составе сывороток и иммуноглобулинов).
2. Неспецифическая — направленная на сохранение и укрепление собственных защитных сил организма.

Неспецифические профилактические мероприятия включают:

●        Предотвращение переохлаждения.

●        Ограничение (по возможности исключение) контактов с заболевшими людьми, использования общей с ними посуды.

●        Использование медицинской маски в людных местах. Эта мера действует, пока маска сухая и не впитала пот, конденсат, появляющийся в холодную погоду из-за разницы температуры выдыхаемого и окружающего воздуха.

●        Промывание ротоглотки и носа водой после посещения мест скопления людей.

●        Сезонную и экстренную медикаментозную профилактику — применение противовирусных препаратов в период вспышки ОРВИ и после контакта с больным.

Более подробная информация об этих и других профилактических мероприятиях отражена в таблице.

Таблица 10. Неспецифическая профилактика ОРВИ

Мера профилактики	Пояснение	УУР	УДД
Общие мероприятия
Выявление больных ОРВИ и с подозрением на инфекцию среди контактов пациента	Необходимо для определения целесообразности экстренной химиопрофилактики.	C	5
Ношение маски	При возможном контакте (работе) с больными ОРВИ маску следует менять каждые три-четыре часа.	C	5
Санитарная обработка предметов обихода (посуды и других), поверхностей, воздуха в помещении.	Используются химические дезинфектанты, а также другие методы дезинфекции. Применяется регулярная влажная уборка, проветривание.	C	5
Химиопрофилактика
Анаферон	Проводится в сезон эпидемий в течение одного-трех месяцев (по таблетке ежедневно). Безопасность при беременности и грудном вскармливании неизвестна.	B	2
Кагоцел	Применяется как для экстренной постконтактной, так и текущей сезонной профилактики. Принимают в течение от недели до нескольких месяцев двухдневными курсами (по разу в сутки) с пятидневным интервалом.	B	2
Тилорон	Принимают еженедельно (в течение шести недель) раз в семь дней.	B	2
Натрия оксодигидроакридинилацетат	Рекомендуется для коллективной профилактики — экстренной или сезонной. Используется однократно или длительно (с интервалом 3–7 дней).	C	4
Умифеновир	Постконтактная — ежедневный прием в течение 10–14 дней. Сезонная — в течение трех недель с по два раза в неделю.	C	5
Интерферон альфа	Капают в нос 1–2 раза в сутки в течение 1–2 или 5–7 дней. Если необходимо, курсы повторяют.	C	5
Интерферон гамма	Капают в нос в течение десяти дней по утрам. При необходимости курсы повторяют.	C	5

Чтобы оградить от заражения окружающих, больного ОРВИ изолируют дома или, при необходимости, в отдельном боксе инфекционного отделения больницы. У него должны быть отдельные предметы ухода, столовые приборы. Контакты с внешним миром (в том числе выход на работу) разрешаются после исчезновения клинических признаков болезни. Обычно это происходит через 1–2 недели.

Диспансерное наблюдение

Наблюдение врача рекомендуется в двух случаях — при возникновении осложнений (осуществляется терапевтом) или при аденовирусной инфекции (проводится инфекционистом). После перенесенного ОРВИ следует воздерживаться от любой вакцинации в течение одного месяца. При необходимости разрешается введение антирабической (от бешенства) лечебно-профилактической вакцины.

Список литературы:

¹ Все статистические данные и количественные показатели, представленные в статье, взяты из документа «Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых: клинические рекомендации», опубликованного на сайте Министерства здравоохранения РФ.

² Клинические рекомендации Минздрава РФ: Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/724_1 (дата размещения: 15.02.2022)

³ Лиознов Д.А., Карнаухова Е.Ю., Зубкова Т.Г., Шахланская Е.В., Оценка эффективности схемы лечения ОРВИ, включающей этиотропную (энисамия йодид) и симптоматическую терапию // Терапевтический архив – 2020